Vụ này do lỗi vận hành nhà máy. Chứ có hàng trăm lò đang hoạt động. Nếu lỗi kỹ thuật thì đã xảy ra đồng loạt rồi
Không biết thì ngồi nghe cho hiểu.
Đừng có em nghĩ thế này, nghĩ thế kia dở hơi lắm.
Theo báo cáo INSAG-7 của cơ quan năng lượng nguyên tử quốc tế IAEA năm 1993, sau khi nghiên cứu đầy đủ tài liệu được cung cấp (không bị hạn chế như báo cáo INSAG-1 với tài liệu được cung cấp tháng 8/1986, thời điểm ngay sau tai nạn), họ kết luận nguyên nhân tai nạn như sau:
Tạm dịch:
6. KẾT LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ GÂY RA TAI NẠN
(1) Thông tin được đưa ra kể từ năm 1986 về tai nạn tại Tổ máy số 4 Chernobyl đã được xem xét. Nó được tiếp cận một cách thận trọng vì nhận thức rằng thông tin tiếp theo có thể làm thay đổi bức tranh một lần nữa. Tuy nhiên, hiện tại dường như những vấn đề chính đang dần trở nên rõ ràng.
(2) Năm 1986, INSAG đã ban hành báo cáo INSAG-1, trong đó thảo luận về tai nạn Chernobyl và nguyên nhân của nó dựa trên thông tin được chính quyền Liên Xô trình bày tại Cuộc họp Đánh giá Sau Tai nạn ở Vienna vào tháng 8 năm 1986. Thông tin mới hiện nay đã ảnh hưởng đến các quan điểm được trình bày trong INSAG-1 theo cách làm thay đổi nguyên nhân chính góp phần gây ra tai nạn trở thành do các đặc điểm thiết kế cụ thể, bao gồm thiết kế của các thanh điều khiển và hệ thống an toàn, và các sắp xếp để trình bày thông tin an toàn quan trọng cho người vận hành.
Tai nạn hiện được coi là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố chính sau: đặc điểm vật lý cụ thể của lò phản ứng; đặc điểm thiết kế cụ thể của các phần tử điều khiển lò phản ứng; và thực tế là lò phản ứng đã được đưa đến trạng thái không được quy định bởi các quy trình hoặc được điều tra bởi một cơ quan an toàn độc lập. Quan trọng nhất, các đặc điểm vật lý của lò phản ứng đã tạo điều kiện cho hành vi không ổn định của nó.
(3)
Hai tai nạn trước đó tại các lò phản ứng RBMK, một tại Leningrad (Tổ máy 1 năm 1975) và một sự cố nhiên liệu tại Chernobyl (Tổ máy 1 năm 1982), đã chỉ ra những điểm yếu lớn trong đặc tính và hoạt động của các tổ máy RBMK. Tai nạn tại Tổ máy 1 Leningrad thậm chí còn được một số người coi là tiền thân của tai nạn Chernobyl. Tuy nhiên, những bài học rút ra từ các tai nạn này chỉ dẫn đến những sửa đổi thiết kế hoặc cải tiến rất hạn chế trong thực tiễn vận hành. Do thiếu thông tin liên lạc và trao đổi thông tin giữa các tổ chức vận hành khác nhau, nhân viên vận hành tại Chernobyl đã không biết về bản chất và nguyên nhân của tai nạn tại Tổ máy 1 Leningrad.
(4) Không biết chắc chắn điều gì đã gây ra sự tăng công suất dẫn đến phá hủy lò phản ứng Chernobyl. Một số phản ứng dương có thể đã được tạo ra từ sự phát triển của các lỗ rỗng khi tốc độ dòng chảy chất làm mát giảm. Việc bổ sung thêm phản ứng dương bằng cách đưa các thanh điều khiển và thanh an toàn đã được rút hoàn toàn trong quá trình thử nghiệm vào có lẽ là một yếu tố góp phần quyết định. Hiệu ứng sau này là kết quả của thiết kế sai sót của các thanh, bản chất của nó đã được phát hiện tại nhà máy điện hạt nhân Ignalina vào năm 1983. Tuy nhiên, không có sự điều chỉnh nào được thực hiện sau phát hiện này tại Ignalina, không có biện pháp bù đắp nào được thực hiện và bất kỳ thông tin nào được phổ biến cho các tổ chức vận hành đều không được theo dõi.
(5)
Có thể nói tai nạn này bắt nguồn từ văn hóa an toàn thiếu sót, không chỉ tại nhà máy Chernobyl mà còn trên toàn bộ thiết kế, vận hành và quy định của Liên Xô, các tổ chức bảo thủ về năng lượng hạt nhân tồn tại vào thời điểm đó. Văn hóa an toàn, được thảo luận đầy đủ trong INSAG-4 (xem chú thích 3), đòi hỏi sự tận tâm tuyệt đối, điều mà tại các nhà máy điện hạt nhân chủ yếu được tạo ra bởi thái độ của các nhà quản lý của các tổ chức tham gia vào việc phát triển và vận hành chúng. Một đánh giá về tai nạn Chernobyl về khía cạnh này cho thấy rằng sự thiếu hụt văn hóa an toàn không chỉ vốn có ở giai đoạn vận hành, mà còn ở mức độ không kém phần quan trọng đối với các hoạt động ở các giai đoạn khác trong vòng đời của các nhà máy điện hạt nhân (bao gồm thiết kế, kỹ thuật, xây dựng, sản xuất và quản lý).
(6)
Trọng lượng được dành trong INSAG-1 năm 1986 cho quan điểm của Liên Xô được trình bày tại cuộc họp Vienna, trong đó đổ lỗi gần như hoàn toàn cho hành động của nhân viên vận hành, do đó đã bị giảm bớt. Một số hành động của các nhân viên vận hành được xác định trong INSAG-1 là vi phạm quy tắc trên thực tế không phải là vi phạm. Tuy nhiên, INSAG vẫn giữ quan điểm rằng các hành động quan trọng của các nhân viên vận hành đã bị đánh giá rất sai. Như đã chỉ ra trong INSAG-1, yếu tố con người vẫn phải được xem xét là một yếu tố chính gây ra tai nạn. Chất lượng kém của các quy trình và hướng dẫn vận hành, và tính chất mâu thuẫn của chúng, đã đặt gánh nặng lớn lên đội ngũ vận hành, bao gồm cả Kỹ sư trưởng. Cũng cần lưu ý rằng loại và số lượng thiết bị đo lường cũng như bố cục phòng điều khiển đã gây khó khăn cho việc phát hiện các điều kiện lò phản ứng không an toàn. Tuy nhiên, các quy tắc vận hành đã bị vi phạm, và các thanh điều khiển và thanh an toàn được đặt trong một cấu hình có thể làm ảnh hưởng đến khả năng bảo vệ khẩn cấp của lò phản ứng ngay cả khi thiết kế thanh không bị lỗi dựa trên hiệu ứng dừng khẩn cấp tích cực đã đề cập trước đó. Điều đáng lên án nhất là những thay đổi không được phê duyệt trong quy trình thử nghiệm đã được cố ý thực hiện ngay tại chỗ, mặc dù người ta biết rằng nhà máy đang ở trong tình trạng rất khác so với điều kiện dự định cho cuộc thử nghiệm.
(7) INSAG, với báo cáo hiện tại, không rút lại INSAG-1, cũng không thay đổi kết luận của báo cáo đó ngoại trừ những điều được nêu rõ ở đây. Mặc dù cán cân đánh giá của INSAG về các yếu tố góp phần gây ra tai nạn đã thay đổi, nhưng nhiều kết luận khác của INSAG-1 vẫn không bị ảnh hưởng.
(8) Tóm lại, thông tin mới đã nêu bật một số vấn đề rộng hơn góp phần gây ra tai nạn. Những vấn đề này bao gồm:
Một nhà máy không đáp ứng được các tiêu chuẩn an toàn có hiệu lực vào thời điểm thiết kế, thậm chí còn tích hợp những tính năng không an toàn;
Phân tích an toàn không đầy đủ;
Thiếu sự quan tâm đến việc đánh giá an toàn độc lập;
Các quy trình vận hành không được xây dựng dựa trên phân tích an toàn một cách thỏa đáng;
Việc trao đổi thông tin an toàn quan trọng không đầy đủ và không hiệu quả, cả giữa các nhà vận hành và giữa nhà vận hành với các nhà thiết kế;
Người vận hành chưa hiểu rõ các khía cạnh an toàn của nhà máy;
Sự thiếu tôn trọng từ phía người vận hành đối với các yêu cầu chính thức của quy trình vận hành và thử nghiệm;
Một chế độ quản lý chưa đủ hiệu quả, không thể đối phó với áp lực sản xuất;
Nhìn chung, văn hóa an toàn trong lĩnh vực hạt nhân còn thiếu sót, cả ở cấp quốc gia lẫn địa phương.
Nguồn thông tin:
INSAG-7
Thông tin thêm:
Tại thời điểm xảy ra thảm họa Chernobyl vào tháng 4 năm 1986, trên thế giới có tổng cộng 15 lò RBMK đang hoạt động hoặc sắp hoàn thành, và tất cả đều nằm trong lãnh thổ Liên Xô cũ.
Liên Xô đã buộc phải thực hiện các thay đổi cấu trúc và kỹ thuật khẩn cấp để ngăn chặn thảm kịch tương tự.
Vì các lò RBMK là "xương sống" cung cấp điện cho Liên Xô thời điểm đó, chính quyền không thể đóng cửa chúng ngay lập tức mà phải tiến hành một chiến dịch hiện đại hóa sâu rộng trên toàn bộ các lò đang vận hành tại Leningrad, Kursk, Smolensk, và cả các lò còn lại ở Chernobyl.